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 Campagne de lutte contre la fraude

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MessageSujet: Campagne de lutte contre la fraude   Jeu 17 Nov - 1:43

Frauder, c'est porter atteinte à la solidarité
nationale. C'est pourquoi l'État et la Sécurité sociale intensifient
leurs actions et renforcent les sanctions encourues par les fraudeurs.Lutte contre la fraude : campagne de communication 2011

Le
ministère du Budget, des comptes publics et de la réforme de l'État,
l'ACOSS (Agence centrale des organismes de Sécurité sociale) et les
caisses de sécurité sociale - Caisse nationale d'assurance maladie,
Caisse nationale d'assurance vieillesse et Caisse nationale
d'allocations familiales - lancent le 29 août 2011 une campagne de
sensibilisation à la lutte contre les fraudes.

Une
série de 6 spots radio sur les thématiques du travail dissimulé, des
fraudes fiscales et des fraudes aux prestations sociales, sera diffusée
pendant 3 semaines sur les grandes radios généralistes, d'information et
musicales. La campagne met l'accent sur les sanctions encourues par les
fraudeurs, avec notamment une nouvelle signature : « Frauder c'est
voler et celui qui fraude sera sanctionné ».
Pour écouter les spots, connectez-vous sur le site du ministère du Budget
La
campagne sera relayée grâce à une affiche qui sera présente dans les
lieux d'accueil du public des réseaux associés à cette action de
sensibilisation. Cette affiche est disponible ci-dessous en
téléchargement.
Lutte contre la fraude : des sanctions renforcées

Les
sanctions applicables aux personnes qui fraudent à la Sécurité sociale
ont été renforcées et des outils de contrôle permettent désormais une
détection plus précoce et plus efficace des fraudes.

Lorsqu'une
fraude est détectée, l'usager fraudeur doit dans tous les cas payer les
droits non acquittés ou rembourser les trop perçus versés à tort. Pour
les cotisations sociales, des intérêts de retard s'ajoutent aux montants
dus.

Au plan social, le fraudeur peut se voir infliger des sanctions, outre le paiement des sommes dues et des intérêts :

  • Les sanctions administratives : elles sont prononcées par le directeur de la caisse de sécurité sociale qui a subi le préjudice.
    Elles
    sont calculées en fonction de la gravité de la fraude : par exemple,
    les pénalités en matière de fraude aux prestations familiales ou à
    l'assurance vieillesse sont comprises entre un dixième et quatre fois le
    plafond mensuel de la sécurité sociale (soit de 295€ à 11 784€ en
    2011). Des sanctions complémentaires sont possibles, par exemple
    l'interdiction de percevoir le revenu de solidarité active (RSA) pendant
    un an à la suite d'une fraude.
  • Les sanctions pénales :
    prononcées par le tribunal, elles sont prévues par des textes
    spécifiques tels que le code du travail, le code de la sécurité sociale
    ou le code pénal. Elles comprennent des amendes et, souvent, des peines
    d'emprisonnement.
  • Pour certaines professions réglementées, il existe en sus des sanctions disciplinaires.
Exemples de fraudes et des sanctions qui y sont associées


  • Cumul d'indemnités journalières et d'une activité rémunérée par un assuré
    C'est
    le fait pour un individu bénéficiaire d'indemnités journalières suite à
    un arrêt de travail, de continuer à avoir une activité professionnelle
    rémunérée en parallèle.
    Les sanctions associées à cette fraude : en
    agissant de la sorte, l'individu viole le Code de la Sécurité sociale,
    qui impose au bénéficiaire d'indemnités journalières de s'abstenir de
    toute activité non autorisée. Ces fait peuvent être qualifiés
    d'escroquerie et sont punis de 5 ans d'emprisonnement et de 375 000€
    d'amende.
  • Fraude à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU C)
    C'est
    le fait pour un individu de faire une fausse déclaration sur la
    composition de son foyer et de dissimuler des ressources afin de
    bénéficier de la CMU C.
    Les sanctions associées à cette fraude : en
    agissant de la sorte, l'individu peut être condamné à payer des
    pénalités pouvant aller jusqu'à 457,28€, en plus du remboursement des
    sommes trop perçues.
  • Falsification d'arrêt de travail par surcharge
    C'est
    le fait pour un individu d'obtenir des indemnités journalières
    injustifiées, en falsifiant la durée de son arrêt de travail.
    Les
    sanctions associées à cette fraude : en agissant de la sorte, l'individu
    peut être condamné à payer des pénalités pouvant aller jusqu'à 2859 €,
    en plus du remboursement des sommes trop perçues.
Le renforcement de nos actions en quelques chiffres


  • Plus d'un demi milliard d'euros économisé entre 2008 et 2010.
  • Plus de 700 condamnations à des peines de prison (en moyenne 7 mois de prison ferme ou avec sursis).
  • Plus de 3 000 sanctions administratives prononcées par les caisses pour un montant de 4,5 millions d'euros.
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MessageSujet: Re: Campagne de lutte contre la fraude   Jeu 17 Nov - 1:44

Métier : gestionnaire du risque



Dans le contexte de la réforme d'août 2004,
l’Assurance Maladie a défini son programme et ses actions en matière de
gestion du risque.
La gestion du
risque est le cœur de métier d'un assureur. Elle consiste dans la
maîtrise de l'évolution des dépenses tout en améliorant l'état de santé
de la population. En France, 55 millions de personnes sont assurées
auprès du régime général de l'Assurance Maladie.
Cinq orientations principales

Dans
le contexte de la réforme d'août 2004, l'Assurance Maladie a défini son
programme et ses actions en matière de gestion du risque.
Sur
proposition du directeur général, cinq orientations principales ont été
adoptées par le conseil de la CNAMTS en 2005. Elles concernent :

  • Le
    développement de la prévention pour contenir la dépense des soins,
    c'est-à-dire agir sur le comportement avant l'apparition d'une
    pathologie.
  • L''information et l'accompagnement de tous les acteurs du système, en particulier les assurés et les professionnels de santé.
  • La
    limitation des dépenses inutiles par le contrôle du périmètre des soins
    pris en charge, la fixation des tarifs et la justification médicale du
    recours aux soins.
  • L'organisation de l'offre de soins.
  • Le pilotage et le contrôle du système de soins.
La maîtrise médicalisée : un outil de gestion du risque

La
maîtrise médicalisée recherche des gains de productivité dans le
système de soins, rendus possibles par l'évolution des comportements en
matière de prescriptions et de consommation des soins.
La maîtrise médicalisée est fondée sur les principes suivants :

  • Des référentiels médicaux.
  • Des objectifs quantifiés, contractualisés et négociés avec les professionnels de santé.
  • Une dynamique de programmes nationaux mis en action grâce à l'ensemble du réseau régional et local de l'Assurance Maladie.
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MessageSujet: Re: Campagne de lutte contre la fraude   Jeu 17 Nov - 1:45

L'Assurance Maladie : une entreprise de services



L'Assurance Maladie déploie une stratégie de services multicanal pour répondre aux différents besoins de ses publics.
Axe
important du projet d'entreprise de l'Assurance Maladie,
l'élargissement de l'offre de services a un objectif majeur : simplifier
les démarches des assurés, des professionnels de santé et des
employeurs / entreprises.
Les services aux assurés

L'accueil physique
En
2008, près de 45 millions de visites ont été enregistrés dans les
caisses d'Assurance Maladie. En France métropolitaine, l'Assurance
Maladie compte plus de 2 800 points d'accueil offrant un service de
grande proximité à ses assurés.

L'accueil en libre accès
Depuis
quelques années, l'accueil en libre accès a été développé : en 2008,
plus de 17 millions de personnes ont utilisé un guichet automatique pour
réaliser simplement une démarche comme l'édition d'une attestation de
droits ou d'un formulaire, la mise à jour de la carte Vitale, la
consultation des remboursements... Plus de 1 300 guichets automatiques
sont ainsi disponibles.

Un numéro d'appel unique : le 36 46*
Depuis
le 1er juillet 2008, le 36 46* est le numéro d'appel unique pour
joindre sa caisse d'Assurance Maladie. En 2008, plus de 27 millions
d'appels téléphoniques ont été traités par 2 500 téléconseillers sur 57
plateformes de services.

Les services en ligne
Environ 2,3 millions d'e-mails sont reçus et traités chaque année par les conseillers de l'Assurance Maladie.
Près
de 3,5 millions d'assurés ont ouvert leur compte sur ameli.fr. Ce
compte personnalisé permet d'accéder aux services en ligne suivants :
consultation en temps réel des remboursements ou du paiement des
indemnités journalières, relevé mensuel des remboursements, décompte des
franchises médicales et des participations forfaitaires, envoi d'un
e-mail d'alerte pour tout nouveau remboursement, commande en ligne de la
carte européenne d'assurance maladie ou d'une attestation de droits,
échange par mail avec sa caisse d'Assurance Maladie...
Le nouveau service en ligne ameli-direct
est destiné à informer les assurés sur le système de soins ; il permet
notamment de rechercher et trouver facilement les adresses et tarifs des
professionnels de santé et des établissements de soins.
Les services aux professionnels de santé

Près
de 220 000 professionnels de santé (médecins, auxiliaires médicaux...)
disposent aujourd'hui d'un compte personnalisé sur ameli.fr. Parmi les
services disponibles : la commande de formulaires, le suivi des
paiements en tiers-payant, des gardes et des astreintes, le relevé
d'honoraires et d'activité, la vérification des droits des patients et
un service d'échange par mail avec sa caisse d'Assurance Maladie...
Le portail Espace pro proposé
aux médecins s'enrichit progressivement de nouveaux services :
historique des remboursements, protocole de soins en ligne...
Les services aux employeurs / entreprises

Les employeurs / entreprises disposent également d'un bouquet de services en ligne sur le portail net-entreprises.fr, notamment :

  • Le compte AT/MP
    pour consulter en ligne les taux de cotisation AT-MP notifiés et le
    détail de leur calcul, et faire le point en temps réel sur les sinistres
    récemment reconnus impactant les futurs taux.
    À noter que ce service
    remplace l'ancien compte employeur, accessible pendant quelque temps
    encore aux entreprises qui y étaient inscrites.
  • La déclaration d'accident du travail.
  • L'attestation de salaire pour le versement des indemnités journalières.
* prix d'un appel local depuis un poste fixe.
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